銀保監(jiān)會出手規(guī)范“惠民�！睒I(yè)務

　　城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險即“惠民�！薄�2020年以來，這一由地方政府及相關部門指導、保險公司商業(yè)運作、與基本醫(yī)保銜接的險種獲得快速發(fā)展，在全國多地落地。

　　發(fā)展中存在一些問題

　　上海的“滬惠�！�、天津的“津惠�！薄⑸轿鞯摹皶x惠保”、合肥的“合惠保”、福州的“福惠�！薄伴懦潜！�、貴陽的“貴保寶”、青島的“琴島e�！薄�…取名頗有共性的惠民保產品已在全國遍地開花。

　　去年至今短短一年多時間，已有23省82個地區(qū)179個地市推出城市定制型醫(yī)療保險項目，累計超4000萬人參保，保費收入超50億元。

　　2020年發(fā)展如火如荼的“惠民�！�，目前發(fā)展熱度不減。這種保險由地方政府及相關部門指導、保險公司商業(yè)運作、與基本醫(yī)保銜接，憑借保費便宜、購買門檻低、保額較高三大特性，迅速在全國一波又一波“圈粉”。例如，“滬惠�！鄙暇�一個月，就有575萬人投保，占可參保人數的30%。

　　縱觀全國，目前大多數項目剛啟動，業(yè)務模式、保障責任、費率水平、增值服務等仍在探索之中，也存在一些問題。

　　銀保監(jiān)會相關部門負責人指出，部分地區(qū)保障方案數據基礎不足、缺乏風險測算，并未結合當地經濟發(fā)展、醫(yī)療費用水平、基本醫(yī)保政策、投保規(guī)模等基本要素，也未充分利用既往醫(yī)保數據進行精算定價。部分承保公司業(yè)務經驗、風控能力不足，服務水平參差不齊，可持續(xù)服務能力不強。

　　四方面著手推動規(guī)范發(fā)展

　　《通知》包括四大方面的內容，即強化依法合規(guī)、壓實主體責任、明確監(jiān)管要求、加強行業(yè)自律。

　　強化依法合規(guī)方面，《通知》要求保險公司按照商業(yè)保險經營規(guī)律和市場化原則，科學合理制定保障方案。規(guī)范業(yè)務開展，提高管理服務效率和風險控制能力。

　　壓實主體責任方面，《通知》規(guī)定，保險公司總公司對開展定制醫(yī)療保險業(yè)務負管理責任，須審核保障方案和承保產品，加強統一管理，規(guī)范業(yè)務流程，完善內部問責機制。

　　明確監(jiān)管要求方面，《通知》指出，加大日常監(jiān)管力度，對低價惡性競爭、虛假宣傳等違規(guī)行為重點查處，維護市場秩序，保障業(yè)務平穩(wěn)運行。

　　另外，《通知》還鼓勵行業(yè)協會發(fā)揮自律組織作用，積極參與屬地保障方案擬定，探索建立定制醫(yī)療保險服務規(guī)范，搭建行業(yè)交流平臺。

　　銀保監(jiān)會指出，鼓勵保險行業(yè)積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設，有效發(fā)揮市場機制作用，對定制醫(yī)療保險的保障方案制定、經營風險、業(yè)務和服務可持續(xù)性以及市場秩序等方面提出明確要求，保護好保險消費者合法權益，滿足人民群眾多樣化個性化醫(yī)療保障需求。

　　《通知》還強調，保險公司開展定制醫(yī)療保險業(yè)務，應因地制宜，保障方案體現地域特征，契合當地群眾實際醫(yī)療保障需求。鼓勵將醫(yī)保目錄外醫(yī)療費用、健康管理服務納入保障范圍。

　　查處違法違規(guī)行為

　　對于消費者關注的“惠民�！笨沙掷m(xù)性問題，銀保監(jiān)會相關部門負責人指出，保險公司應遵循商業(yè)健康保險經營規(guī)律，實行市場化運作，按照持續(xù)經營和風險可控原則開展定制醫(yī)療保險相關業(yè)務。銀保監(jiān)會派出機構應注重對新業(yè)務、新模式的動態(tài)跟蹤，加強與地方相關部門的溝通協調，加大監(jiān)管工作力度，維護市場秩序，保護消費者合法權益。

　　針對目前一個城市出現多個“惠民�！碑a品的現象，上述有關部門負責人表示，城市定制型醫(yī)療保險的地域特征很強，應該堅持“一城一策”的原則，保障方案應體現地域特征，基于當地經濟發(fā)展水平、基本醫(yī)保和大病保險等有關數據，契合當地群眾實際醫(yī)療保障需求。

　　對于違法違規(guī)行為，《通知》表示將重點查處以下問題：保障方案缺乏必要的數據基礎；未按規(guī)定使用備案產品或未及時報告保障方案；參與惡意壓價競爭或承保價格低于成本；違規(guī)支付手續(xù)費、經紀費或其他費用；夸大宣傳、虛假承諾、誤導消費者；拖賠惜賠；冒用政府名義進行虛假宣傳；合同期間內單方中途退出；泄露或違法使用消費者信息；其他違法違規(guī)行為等。