朱恒鵬評(píng)論：美國(guó)退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)改革成功的制度環(huán)境

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　　謝謝在座各位院長(zhǎng)，局長(zhǎng)，以及主任們。很高興今天能夠和大家一起交流中國(guó)公立醫(yī)院改革問(wèn)題，下面我利用20分鐘時(shí)間，簡(jiǎn)單對(duì)Kenneth W.Kizec博士介紹做一個(gè)評(píng)議，并談一談我個(gè)人對(duì)中國(guó)公立醫(yī)院改革趨勢(shì)。

　　我們從Kenneth W.Kizec博士介紹的美國(guó)老兵退伍系統(tǒng)這套體制中，我們可以看到一個(gè)很熟悉的現(xiàn)象，他的體制從內(nèi)部看很類似于我們傳統(tǒng)國(guó)有事業(yè)單位，員工是政府雇員，公務(wù)員或者準(zhǔn)公務(wù)員工資大部分是固定的，絕大部分經(jīng)費(fèi)來(lái)自于撥款，同時(shí)也是任務(wù)制，固定資產(chǎn)投資需要報(bào)計(jì)劃漫長(zhǎng)等待，一旦一個(gè)這樣公立醫(yī)院成立了，實(shí)際上很難關(guān)閉。大家都會(huì)感到很熟悉，而且我們按照剛才我講的這一點(diǎn)，我們的確可以講，我們今天公立醫(yī)院和美國(guó)VA這種體制，以及我們傳統(tǒng)公立醫(yī)院是不一樣的，這兩年大家聽(tīng)說(shuō)過(guò)一個(gè)聲音，一個(gè)說(shuō)法，今天中國(guó)其實(shí)沒(méi)有真正一樣的公立醫(yī)院，符合前面標(biāo)準(zhǔn)。

　　為什么？我們來(lái)探討一下。對(duì)我們來(lái)說(shuō)更感興趣問(wèn)題，很類似于我們傳統(tǒng)公立醫(yī)院和國(guó)有事業(yè)單位這么一個(gè)體制，為什么能夠改好，而且效力和私立醫(yī)院制度相比不相上下。我這里給出美國(guó)一個(gè)國(guó)務(wù)運(yùn)行辦公室的報(bào)告，是美國(guó)一個(gè)權(quán)威中立的研究機(jī)構(gòu)，他的報(bào)告兩黨都會(huì)使用，而且可信度非常高，即使不能比私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)好，但應(yīng)該說(shuō)不差，這和我們傳統(tǒng)對(duì)國(guó)有單位看法是不一樣的。

　　怎么能搞好，實(shí)際上說(shuō)起來(lái)?xiàng)l件有很多，但至少有兩個(gè)前提條件我想是必備的。第一有一個(gè)很好的員工隊(duì)伍，稱職的員工放在合適的崗位上。第二點(diǎn)也很重要，有足夠稱職員工，但是他們要好好干活，不要偷賤耍滑，不要弄虛作假。按我們傳統(tǒng)國(guó)有單位包括公立醫(yī)院表現(xiàn)出缺乏效率，人浮于事，之上都有問(wèn)題，不一定是合適的人，不一定是合適的崗位，但既然是合適的人安排在合適的崗位，大家也不認(rèn)真干活。在開(kāi)始合適領(lǐng)導(dǎo)下，為什么美國(guó)老兵退伍醫(yī)療系統(tǒng)能夠解決這個(gè)問(wèn)題。

　　事實(shí)上，我們?nèi)绻�局限于美�?guó)老兵退伍系統(tǒng)這么一個(gè)體制內(nèi)部，我們很難看出，為什么他能夠改好？我們看他體制很像一個(gè)國(guó)有事業(yè)單位體制，固定工資，固定員工。剛才Kenneth W.Kizec博士也講到一些改革目標(biāo)，我在今年年初就開(kāi)始研究美國(guó)VHA的體制，看了他改革涉及到的目標(biāo)，Kenneth W.Kizec博士也把大量文獻(xiàn)發(fā)給我，我第一感覺(jué)這些管理目標(biāo)，管理方法非常好，但是坦白講并不讓人出奇。在我們很多管理教科書(shū)上，甚至一些EMBA培訓(xùn)班上都容易聽(tīng)到這樣方法，明晰績(jī)效目標(biāo)，嚴(yán)格的績(jī)效考核，但問(wèn)題是這樣的事情怎么能夠真的落到實(shí)處，這其實(shí)才是最重要的。

　　如果從他的內(nèi)部我們很難發(fā)現(xiàn)成功原因，可以去找外部環(huán)境，很幸運(yùn)當(dāng)時(shí)探討的時(shí)候討論了這個(gè)問(wèn)題，在這次他所講的PPT當(dāng)中也提到我當(dāng)時(shí)關(guān)注的幾個(gè)重要因素。當(dāng)然，事實(shí)上這是我的關(guān)注點(diǎn)，剛才他也提到中美之間差異很大，在他看來(lái)其實(shí)不值得一提，在我們看來(lái)是需要強(qiáng)調(diào)的。美國(guó)退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)是為退伍軍人服務(wù)的，但從注冊(cè)在冊(cè)人數(shù)來(lái)看，大約是三分之一，還有三分之二沒(méi)有在這里。

　　當(dāng)然，那三分之二也可以到VHA來(lái)服務(wù)，為什么沒(méi)有來(lái)？很顯然，他們有更大的選擇范圍，他們可以挑選其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，他們會(huì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較，也可以比較VHA，或者普通公立醫(yī)院，這對(duì)我們來(lái)說(shuō)是一個(gè)很重要信號(hào)，VHA其實(shí)是在一個(gè)高度競(jìng)爭(zhēng)，甚至競(jìng)爭(zhēng)非常激烈的環(huán)境下，在這樣一個(gè)環(huán)境下必須通過(guò)自己績(jī)效和滿意度來(lái)吸引到足夠多的客戶。

　　所以，外部競(jìng)爭(zhēng)其實(shí)是他必須要做好一個(gè)很重要的根本性原因。

　　第二個(gè)也非常重要，這里我給出一些數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)告訴我們一個(gè)根明顯的事實(shí)，我想在座院長(zhǎng)和衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)可能也都聽(tīng)說(shuō)這個(gè)事實(shí)。美國(guó)大約80%醫(yī)療機(jī)構(gòu)是私立，他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，門診機(jī)構(gòu)幾乎全部是民營(yíng)的，個(gè)體診所，而他的醫(yī)生90%以上在私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和工作。這樣一個(gè)市場(chǎng)，一個(gè)高度競(jìng)爭(zhēng)民營(yíng)為主體的市場(chǎng)，一個(gè)高度競(jìng)爭(zhēng)以個(gè)人為主，形成的人才配置優(yōu)化機(jī)制。

　　第二是一個(gè)很重要的價(jià)值發(fā)現(xiàn)機(jī)制，簡(jiǎn)單來(lái)講醫(yī)生報(bào)酬到底多高多低。大家可能聽(tīng)到很多過(guò)關(guān)于公立醫(yī)院改革建議，有一個(gè)建議有共識(shí)，不同人所謂不同的派，市場(chǎng)派，有不同看法，甚至改革路徑完全相反。但是，兩派至少有一個(gè)認(rèn)識(shí)是一致的，就是我們現(xiàn)在醫(yī)生收入，至少工資單收入嚴(yán)重偏低，需要提高？提高多少？如何提高？3倍，4倍，5倍，10倍，比香港，比臺(tái)灣，比日本，還是比美國(guó)，所有說(shuō)法都有道理，但是所有說(shuō)法都沒(méi)有客觀依據(jù)。按一個(gè)發(fā)達(dá)，競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)療市場(chǎng)和發(fā)達(dá)醫(yī)生人力資源市場(chǎng)給出我們一個(gè)很明晰的工資標(biāo)準(zhǔn)，公立醫(yī)院一個(gè)醫(yī)生應(yīng)該支付他多少錢才能讓他安心工作，我們就有了一個(gè)參照標(biāo)準(zhǔn)。你要吸引他來(lái)，顯然不能比民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)太低，當(dāng)然，這個(gè)差距會(huì)有其他來(lái)彌補(bǔ)，穩(wěn)定的工作，相對(duì)簡(jiǎn)單工作，較好的醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)，聯(lián)邦雇員養(yǎng)老保險(xiǎn)相對(duì)較好。

　　所以，在政府確定醫(yī)生工資標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候，就有一個(gè)很清晰的指標(biāo)可以參照。這和我們今天，大家注意我們醫(yī)改方案中講醫(yī)生收入水平應(yīng)該相當(dāng)無(wú)于公務(wù)員，相當(dāng)于人民教師，這個(gè)相當(dāng)于什么意思？等于，大于，大于多少？不知道，為什么？政策制定的時(shí)候的確也不知道。和老師一樣高，大家知道這顯然是調(diào)不動(dòng)醫(yī)生積極性，醫(yī)生工作強(qiáng)力壓力比老師大的多，這句話在座院長(zhǎng)愛(ài)聽(tīng)，這是實(shí)話。

　　但是，如果是老師的3倍，4倍，老師們就不同意了，公務(wù)員們就不同意了。到底多少？我們沒(méi)有一個(gè)完善的市場(chǎng)做比較，而且美國(guó)這種醫(yī)療體系中，Kenneth W.Kizec博士為他的醫(yī)生支付多少工資，他向議會(huì)，向公眾很明晰的會(huì)講，市場(chǎng)上一個(gè)私立醫(yī)院醫(yī)生年薪30萬(wàn)，咱們給他20萬(wàn)，他可能能來(lái)，但是必須要伴隨其他的福利進(jìn)行彌補(bǔ)，這個(gè)時(shí)候大家無(wú)話可說(shuō)，不管教授還是公務(wù)員都無(wú)話可說(shuō)，但這在我們很難。剛才Kenneth W.Kizec先生剛才強(qiáng)調(diào)績(jī)效考核，好與不好和誰(shuí)比。

　　所以，我這里講一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)性完善市場(chǎng)，給政府提供一個(gè)清晰，非常容易獲得的標(biāo)桿，這極大地緩解了政府管理公立醫(yī)院所面臨嚴(yán)重信息不對(duì)稱問(wèn)題。大家知道有些主張政府全管公立醫(yī)院，說(shuō)醫(yī)療行業(yè)有嚴(yán)重信息不對(duì)稱，患者面對(duì)醫(yī)生的時(shí)候是無(wú)知的，所以很容易被醫(yī)生，院長(zhǎng)騙。因此，要有政府來(lái)代表患者管理醫(yī)院的院長(zhǎng)和醫(yī)生。問(wèn)題是患者不知道的，為什么我們的局長(zhǎng)能知道，我們的部長(zhǎng)能知道，這個(gè)信息不對(duì)稱問(wèn)題，其實(shí)依然是存在的。但是，有了一個(gè)發(fā)達(dá)服務(wù)市場(chǎng)，這個(gè)信息不對(duì)稱問(wèn)題至少可以緩解，好不好我們可以與私立醫(yī)院比，可以比他更好，或者一半好，因此benchmark是非常關(guān)鍵，但是沒(méi)有一個(gè)關(guān)鍵市場(chǎng)這個(gè)benchmark怎么出來(lái)。比如說(shuō)，我們?nèi)�甲醫(yī)院績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，院長(zhǎng)，醫(yī)生和什么比，和美國(guó)比不在同一個(gè)水平上，和臺(tái)灣比也不行，我們沒(méi)有同類標(biāo)準(zhǔn)。下面是關(guān)于VHA的補(bǔ)償機(jī)制，剛才在Kenneth W.Kizec先生PPT26頁(yè)也專門提到，抱歉我們中文翻譯稍微有點(diǎn)失誤，因?yàn)檫@個(gè)中文翻譯我沒(méi)來(lái)的急看一下，他翻譯成全球，讓在座院長(zhǎng)們笑話了，大家知道這是一個(gè)總額付費(fèi)概念，他的支付方式是以人頭付費(fèi)為基礎(chǔ)，但又是總額付費(fèi)。

　　我和Kenneth W.Kizec博士通信的時(shí)候?qū)ｉT討論了這點(diǎn)，這種付費(fèi)方式大家看的出來(lái)，是一種著重于長(zhǎng)期激勵(lì)而不是短期績(jī)效。第二他的長(zhǎng)期激勵(lì)效果還非常明顯，如果你過(guò)去3年做的好，整個(gè)退伍軍人多，撥款多，收入水平就提高，盡管年度工資水平是固定，但是你未來(lái)工資水平，能夠在這個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)長(zhǎng)期工作，想干一輩子的機(jī)會(huì)，以及你未來(lái)晉升機(jī)會(huì)。大家知道單位越大，晉升的機(jī)會(huì)越多，在一個(gè)逐漸縮小機(jī)會(huì)很難有晉升機(jī)會(huì)，顯然你未來(lái)收入水平，長(zhǎng)期收入水平，工作的存續(xù)時(shí)間，被提拔的機(jī)會(huì)取決于過(guò)去長(zhǎng)期工作績(jī)效，而這種工作方式有很強(qiáng)的積蓄效用。

　　但是在這里很關(guān)鍵一點(diǎn)，美國(guó)退伍軍人來(lái)不來(lái)這個(gè)醫(yī)院政府是不能強(qiáng)制的，VHA也不能強(qiáng)制，你只能靠吸引而不能強(qiáng)制。表面看來(lái)，咱們公立醫(yī)院也是按人頭付費(fèi)，比如我們公益支出每人25，一個(gè)衛(wèi)生院所服務(wù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)有3萬(wàn)人，就是3萬(wàn)×25，但是遺憾的這3萬(wàn)人沒(méi)有選，只能去這一家衛(wèi)生院，在這種情況下公立醫(yī)院沒(méi)有逐步激勵(lì)來(lái)改善提升患者滿意度。而VHA不是這樣，你要讓退伍軍人來(lái)，他們滿意來(lái)的多你激勵(lì)才多，患者有自主選擇權(quán)，因此醫(yī)生和院長(zhǎng)就更好的巴結(jié)患者，這樣你才能得到更多的提拔機(jī)會(huì)，更多的激勵(lì)，怎么巴結(jié)？有人說(shuō)醫(yī)生可以騙，誘導(dǎo)需求，但是我從來(lái)不相信一個(gè)院長(zhǎng)，一個(gè)醫(yī)生能夠30年靠騙，騙的患者數(shù)量不斷增多，那是不可能的。如果三個(gè)騙子之間，哪怕患者在笨也會(huì)知道哪個(gè)騙子相對(duì)真誠(chéng)一些。

　　在這樣競(jìng)爭(zhēng)壓力下，以及如果你干的不活可能被關(guān)門，被縮減預(yù)算的威懾，使得政府管理公立醫(yī)院的難度大大減輕。Kenneth W.Kizec博士在94年上半年的時(shí)候，VHA面臨被關(guān)閉的時(shí)候，共和黨人一直強(qiáng)烈要求關(guān)掉，當(dāng)時(shí)VHA效率極差，在當(dāng)時(shí)出現(xiàn)一個(gè)報(bào)道，在一家醫(yī)院后面樹(shù)林里發(fā)現(xiàn)三具死尸，有兩個(gè)是當(dāng)年死尸，還有一個(gè)死了15年，這樣醫(yī)院在美國(guó)民眾和議會(huì)中會(huì)是什么樣的反映，在這樣情況下克林頓總統(tǒng)任命Kenneth W.Kizec博士重振，當(dāng)然一個(gè)民主黨的總統(tǒng)任命一個(gè)共和黨的人進(jìn)行管理。

　　我和Kenneth博士來(lái)回通信討論這個(gè)事情，在此表達(dá)一下對(duì)Kenneth博士的感激，我煩了他很長(zhǎng)時(shí)間，提了大量問(wèn)題，48個(gè)問(wèn)題，他全一一認(rèn)真做答，坦白講在國(guó)內(nèi)，包括像我這樣學(xué)者，別人給我來(lái)信問(wèn)三個(gè)我還回答，5個(gè)就實(shí)在太忙了，沒(méi)有時(shí)間。我關(guān)注的問(wèn)題能不能關(guān)，他告訴我直接關(guān)是很困難的，但是他說(shuō)了如果VHA績(jī)效不能提高，不能讓患者滿意，他相信議會(huì)會(huì)穩(wěn)定削減他的預(yù)算和服務(wù)范圍，直到VHA變的無(wú)足輕重為止，這就意味著在里面工作那幾十萬(wàn)人將會(huì)喪失收入，喪失工作機(jī)會(huì)，還會(huì)喪失在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)聲譽(yù)。

　　這么一個(gè)體制，改革成功對(duì)中國(guó)的啟示是什么呢？第一公立醫(yī)院太多管不了，管不好，10個(gè)兒子是養(yǎng)不起的，還得集中養(yǎng)2個(gè)，另外8個(gè)分出去。一方面我們要發(fā)展一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，要?jiǎng)?chuàng)造一個(gè)明晰的，大家認(rèn)可的，另外是發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院，把相當(dāng)一部分公立醫(yī)院放出來(lái)讓他們自謀生路。

　　第二，我們要讓醫(yī)生成為自由職業(yè)人。培養(yǎng)一個(gè)人力資源有效的信用薪資市場(chǎng)。也許對(duì)于我們醫(yī)療行業(yè)，特別公立醫(yī)院來(lái)講，對(duì)我們?cè)洪L(zhǎng)，對(duì)我們公立醫(yī)院醫(yī)生來(lái)說(shuō)，這個(gè)事情聽(tīng)起來(lái)非常麻煩，其實(shí)沒(méi)有那么麻煩，80年代我們把律師放出來(lái)了，今天律師都是職業(yè)執(zhí)業(yè)人，他們活的非常好，律師能夠干到的，你也能夠干到。我們相信的是你這個(gè)人，不是你這個(gè)機(jī)構(gòu)，不是你這個(gè)設(shè)備，在座院長(zhǎng)都很清楚，大型高端設(shè)備很重要，但是沒(méi)有好醫(yī)生，設(shè)備再高端患者也忽悠不來(lái)，您僅僅說(shuō)我這里有很好設(shè)備，美國(guó)進(jìn)口，別人問(wèn)你有什么樣的醫(yī)生，對(duì)于我們民營(yíng)醫(yī)院來(lái)說(shuō)不是蓋大樓，買設(shè)備，而是有很好的醫(yī)生。

　　我說(shuō)的這種改革對(duì)于中國(guó)來(lái)說(shuō)并不是從零開(kāi)始，其實(shí)我們過(guò)去30年，或者98年以來(lái)醫(yī)改，98年開(kāi)始驅(qū)動(dòng)那場(chǎng)醫(yī)改，全民醫(yī)保，中方是市場(chǎng)化體制。今天就像我們講的已經(jīng)形成市場(chǎng)，盡管醫(yī)生工資單收入不高，我出去調(diào)研，或者陪著領(lǐng)導(dǎo)調(diào)研經(jīng)常會(huì)看到一些主任醫(yī)師和領(lǐng)導(dǎo)說(shuō)，我一個(gè)月工資只有3千8，我的第一個(gè)回答，我一個(gè)月工資也是3千8。但是大家心里都明白，去挖一個(gè)醫(yī)生，一個(gè)月3千8，就會(huì)問(wèn)你下面呢？出去談，這個(gè)價(jià)格大家都是知道，有一個(gè)價(jià)格發(fā)行機(jī)制，但是不公開(kāi)不透明，我們已經(jīng)是市場(chǎng)化，市場(chǎng)化不足，往前走一步就可以了。

　　第三個(gè)是管辦分還，昨天和Kenneth博士專門討論，這個(gè)問(wèn)題對(duì)他來(lái)說(shuō)有點(diǎn)困難，在美國(guó)管辦是自然分開(kāi)，對(duì)醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管者政府是有部門。但是，最主要監(jiān)管主題是民辦的協(xié)會(huì)機(jī)構(gòu)，而不是政府的一個(gè)部門。當(dāng)然，醫(yī)療行業(yè)官辦分開(kāi)至少有公立醫(yī)院，我們要揭示藥品醫(yī)院官辦分開(kāi)就比較難了，F(xiàn)DA是行業(yè)監(jiān)管者，那個(gè)行業(yè)沒(méi)有政府舉辦。所以，這實(shí)際上是一個(gè)充分市場(chǎng)化，也很重要。

　　那么，監(jiān)管權(quán)需要哪些權(quán)力配套，有些人說(shuō)沒(méi)有對(duì)公立醫(yī)院人財(cái)物控制權(quán)，我是監(jiān)管不好，我這里要說(shuō)不是這樣。如果你有一個(gè)民營(yíng)醫(yī)院市場(chǎng)，有一個(gè)benchmark不需要管人財(cái)物，你只要強(qiáng)制性披露顧客滿意度，披露質(zhì)量指標(biāo)，然后患者就會(huì)懲罰他。而且我在舉一個(gè)例子，不需要懲罰權(quán)，方舟子沒(méi)有任何權(quán)力，但是哪些抄襲作弊的學(xué)者總擔(dān)心方舟子關(guān)心他，關(guān)注他。所以，一個(gè)信息披露機(jī)制就可以了。

　　最后一個(gè)趨勢(shì)是公立醫(yī)院如何定位，我們?cè)谀男┑胤叫枰�建公立醫(yī)院。美國(guó)體制跟我們至少帶來(lái)借鑒，美國(guó)為現(xiàn)役和退伍軍人建公立醫(yī)院，當(dāng)然也會(huì)一些精神病，傳染病建公立醫(yī)院，州政府也會(huì)建一些公立醫(yī)院為窮人服務(wù)。但是那些談不上高收入，收入固定中產(chǎn)階級(jí)又有較好醫(yī)療保險(xiǎn)的群體，公立醫(yī)院恐怕很難和民營(yíng)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)，在效率，質(zhì)量方面，謝謝大家。