中國醫(yī)療保險研究會副會長、秘書長熊先軍發(fā)言

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　　各位朋友大家下午好。前一段時間我們在討論公立醫(yī)院改革的時候，有人提出公立醫(yī)院改革不能像國有企業(yè)改革一樣，對這句話我20%的贊同和80%的不贊同。先講20%的不贊同？確確實實醫(yī)藥行業(yè)和其他行業(yè)不一樣，最不一樣的地方，我們消費者沒法單個和醫(yī)藥機構(gòu)，和我們醫(yī)生進(jìn)行討價還價，難以形成市場合理的價格。確確實實有這么一個特殊性存在，也許我們在有些機制上是不能夠按照國有企業(yè)那樣進(jìn)行改革的。

　　但是，我要強調(diào)80%不贊同這個管電極電位？因為中國從整個經(jīng)濟(jì)體制來講，已經(jīng)從計劃經(jīng)濟(jì)改革到市場經(jīng)濟(jì)，我們的醫(yī)院已經(jīng)處在改革中間，上游，產(chǎn)品供給必須按照市場原則進(jìn)行交換，在下游一個醫(yī)藥代表參保人員，他也希望按照市場經(jīng)濟(jì)的基本規(guī)律和醫(yī)生們進(jìn)行一個合理交換。在這種情況下，如果說我們不對公立醫(yī)療機構(gòu)按照堅持市場經(jīng)濟(jì)基本規(guī)律進(jìn)行改革，我們用什么樣的方式來進(jìn)行改革呢？這是我認(rèn)為，我不是說要把公立醫(yī)療機構(gòu)市場化還是怎么樣，我要強調(diào)我們公立醫(yī)院改革應(yīng)該按照市場基本歸略去進(jìn)行改革，這是我的一個觀點。

　　那么，公立醫(yī)院改革也不僅僅是我們公立醫(yī)院改革本身這一件事情，考察公立醫(yī)院改革應(yīng)該放在整個我們醫(yī)療、衛(wèi)生、服務(wù)提供體系里面。我一致認(rèn)為中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，一直還是處在政府以計劃經(jīng)濟(jì)方式來管理醫(yī)院一系列政策管理之下。這讓我們醫(yī)院院長很為難，也很委屈，讓醫(yī)生們也很為難，讓醫(yī)生們也很歸去。我認(rèn)為改革公立醫(yī)院不僅僅要從公立醫(yī)院一些小的基礎(chǔ)入手，而要從大的基礎(chǔ)入手。

　　在這里面首先要承認(rèn)一個觀點，或者說一個現(xiàn)狀，改革開放以來，我們中國的醫(yī)療服務(wù)體系還是一個計劃經(jīng)濟(jì)體系，還是計劃經(jīng)濟(jì)體制下形成一些政府政策對醫(yī)院進(jìn)行管理。那么，在這種情況下，我認(rèn)為第一，我們應(yīng)該很好的來把公立醫(yī)院進(jìn)行定位，到底是干什么？到底在時空上做哪些定位，在醫(yī)療服務(wù)體系里面到底是怎樣一個作用？我認(rèn)為，作為公立醫(yī)院的定位，實際上就是一個政府定位，到底該怎么定？考察世界各國，我們都可以發(fā)現(xiàn)一個共同現(xiàn)象，在定位上面最主要，首先是市場進(jìn)行定位之后，政府再去進(jìn)行定位，也就是說在整個市場里頭有社會資本和各種各樣資本來參與醫(yī)療服務(wù)提供以后，剩下來如果沒有社會資本能夠到達(dá)的地方，政府就應(yīng)當(dāng)去。所以，我曾經(jīng)講了一個觀點，公立醫(yī)院應(yīng)該到祖國，到人民最需要你的地方去，哪些地方需要我們公立醫(yī)院存在，或者公立醫(yī)療機構(gòu)的存在？高山、離島、貧困地區(qū)、邊遠(yuǎn)地區(qū)，這些應(yīng)當(dāng)去。

　　那么，在這些地方的公立醫(yī)療機構(gòu)你把公立醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)成一個事業(yè)單位，把這里面醫(yī)務(wù)人員當(dāng)成國家公務(wù)人員，發(fā)很高工資由國家養(yǎng)起來，這個都不為過。這個在全世界我們都可以看到，這些公立醫(yī)療機構(gòu)的影子。最典型就是臺灣地區(qū)，在哪些高山離島的人，哪些地方，基本上都是政府辦的醫(yī)療機構(gòu)，政府聘的人在那，幾乎相當(dāng)于公園的運行機制對他們進(jìn)行管理。政府還應(yīng)該到哪里去？在不同的區(qū)域可以建立一些醫(yī)療中心來英靈整個中國基礎(chǔ)醫(yī)療研究，我想這兩個定位定清楚以后，其他都應(yīng)該讓度出來，我覺得這是公立醫(yī)院改革很大的戰(zhàn)略思維。

　　第二在改革過程中，不僅僅是公立醫(yī)院，應(yīng)該是所有的醫(yī)療機構(gòu)管理與醫(yī)生管理應(yīng)該切實分開，采取不同的管理方式。對于醫(yī)療機構(gòu)是公立還是民營，只不過是資本所有人不一樣，對它的改革，可以全部變賣掉成民營的，也可以合作，也可以股份等等，那是辦醫(yī)院。但是，對醫(yī)療，在醫(yī)療服務(wù)里面最主要的資源，醫(yī)生的管理，最主要的要對醫(yī)生的職業(yè)應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)化，應(yīng)該有一個嚴(yán)格嚴(yán)重，你是否是醫(yī)生，國家應(yīng)該把這個標(biāo)準(zhǔn)很好完成。

　　但是，對醫(yī)生的從業(yè)，職業(yè)，以及醫(yī)生的開業(yè)應(yīng)該自由，給我們醫(yī)生有一個合法的，法定的市場地位，有了這樣市場地位才能和你醫(yī)療保險機構(gòu)進(jìn)行公平談判，形成一個合理價格，如果沒有醫(yī)生自由職業(yè)改革，醫(yī)療機構(gòu)改革，或者說公立醫(yī)療機構(gòu)改革也是很難以推進(jìn)的。

　　第三個，對于公立醫(yī)療機構(gòu)運行機制也應(yīng)該是一個多元，而不是一個簡單的事業(yè)單位，就這么管了。對于哪些非常貧困的公立醫(yī)療機構(gòu)，無論是醫(yī)院也好，還是診所也好，還是衛(wèi)生室也好，在這個情況下如果沒有社會資本來進(jìn)行支持，那個地方也沒有醫(yī)生愿意去，政府就應(yīng)該下決心大量投入，把他們的工資，把這些人給我養(yǎng)起來。在這種情況下，政府也不要拿去所謂效益，經(jīng)濟(jì)效益來去考核這些醫(yī)療機構(gòu)，即使這兩個醫(yī)生在這，為了這幾千人，貧困人群在那天天守著，做一些很簡單的健康預(yù)防也就在那守著，不需要有任何經(jīng)濟(jì)效益去考察。但是，對于城市里邊公立醫(yī)療機構(gòu)，剛才我說的這些中心也好，應(yīng)該和其他社會辦醫(yī)一樣采取相同的運行機制來進(jìn)行競爭，這樣才會提高城市公立醫(yī)院效果。

　　當(dāng)然，我講的一個前提是城市公立醫(yī)療機構(gòu)不是我們現(xiàn)在一家獨大的狀況，應(yīng)該是占有相對效的比重，也就是說在城市里頭應(yīng)該70%左右，都是這種社會醫(yī)療機構(gòu)，而我們政府機構(gòu)占少數(shù)，這是第三個。

　　第四，我覺得我們現(xiàn)在還有很多這種法律法規(guī)保障還不是很健全，需要進(jìn)一步健全。在這里面一個很重要的法律法規(guī)就是關(guān)于這種非盈利性醫(yī)療機構(gòu)管理辦法，也就是對不同形式非盈利性醫(yī)療機構(gòu)，還是社會辦醫(yī)，還是慈善等等，只要你承認(rèn)你是非盈利性醫(yī)療機構(gòu)就應(yīng)當(dāng)有一套相同的管理體系，無論是在收入分配制度，是在人事制度，還是在價格制度，醫(yī)師制度等等，包括晉升，職稱等等這方面制度，有針對不同所有制醫(yī)院非盈利性醫(yī)療機構(gòu)管理辦法，這應(yīng)當(dāng)是一個前提，如果沒有這個管理辦法也很難，在城市里面公立醫(yī)院和私立醫(yī)院之間競爭也會繼續(xù)持續(xù)下去，依然會造成公立醫(yī)院在城市里頭一家獨大的狀況。所以，這也是當(dāng)前應(yīng)該迫切需要解決的問題。

　　第五，現(xiàn)在我們也正在討論把支付制度作為公立醫(yī)院改革的一個撬動重要敲門磚，似乎改動支付制度之后，我們醫(yī)院就會主動節(jié)省成本，主動減少服務(wù)，主動提供，我覺得這個還是有待于商榷的部分。支付制度改革，我們只能作為買方希望我們公立醫(yī)療機構(gòu)也好，民營醫(yī)療機構(gòu)也好和我們坐下來進(jìn)行談判。我們改革一個很重要的目的是要使我們醫(yī)生能夠主動減少這個成本，但是我們現(xiàn)在分析一下，我們現(xiàn)在的醫(yī)療機構(gòu)，我們的醫(yī)生他們?yōu)槭裁匆欢ㄒ�多做檢查，多開藥呢？我覺得一個核心的機制，我們醫(yī)生的收入分配制度目前是計劃經(jīng)濟(jì)事業(yè)單位管理制度。也就是說，無論你這個醫(yī)生是好好工作，或者不好好工作，無論你的水平是多高，還是多低，你只要達(dá)到你是主治醫(yī)師大家都是拿一樣工資，你是主治醫(yī)生大家都拿一樣工資，你是住院大夫都拿一樣的工資，和業(yè)績沒有任何關(guān)系，和服務(wù)質(zhì)量好壞也沒有任何關(guān)系。

　　那么，在這種情況下加上我們存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度，大家可以想我們醫(yī)生會有什么樣迫不得已的措施，必須是迫不得已通過多開藥，多做檢查方式能夠滿足自己收入預(yù)期�，F(xiàn)在如果我們進(jìn)行了支付制度改革，比如說從醫(yī)院住院這些疾病，我們對有些疾病進(jìn)行DRG的付費方式，有多少錢給了醫(yī)院，醫(yī)生可能會出現(xiàn)一個動機，我把醫(yī)療服務(wù)降低，但是我降低完了以后呢？與我的收入有關(guān)系嗎？因為這個收入已經(jīng)是國家給你規(guī)定好了，所以降不降低醫(yī)療服務(wù)成本與我醫(yī)生本人收入是沒有任何關(guān)系。

　　所以，無論你是采取DRG也好，還是采取按病種付費，還是按人頭付費之類，只要你這種付費方式不和醫(yī)生收入分配制度相掛鉤，使我們醫(yī)生主動接一個成本能夠直接轉(zhuǎn)換成醫(yī)生本人收入，我覺得支付是難以撬動醫(yī)生行為，所以他的行為仍然會停留在我多開藥等等手段上。

　　總歸，我認(rèn)為中國目前討論公立醫(yī)院改革也好，討論“以藥養(yǎng)醫(yī)”也好，我們往往是在討論整個衛(wèi)生體系當(dāng)中其中一個環(huán)節(jié)，我們也都在想通過這個環(huán)節(jié)入手，進(jìn)行整個醫(yī)療服務(wù)體系改革。但是，如果我們在觀念，理念上仍然堅持我們排斥市場經(jīng)濟(jì)，排斥按照市場經(jīng)濟(jì)基本規(guī)律辦事，我們不承認(rèn)我們中國醫(yī)療供方服務(wù)體系仍然是在計劃經(jīng)濟(jì)條件下，如果沒有這個前提，你整個改革的方向，改革的思路都可能迷失，都可能找不到一個正確路徑，我們會在一些小的地方著眼，沒有從大的地方著眼進(jìn)行改革，這是我的一些基本觀點，不對的地方請大家批評，謝謝大家。