淮安市第一人民醫(yī)院院長孫曉陽論壇發(fā)言

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　　今天聽了大半天，各位專家和領(lǐng)導(dǎo)介紹收獲很多，我主要從一個基層院長角度談?wù)勎覀�人這幾年醫(yī)改過程當中，我們醫(yī)改的感受以及我們的進程，想法，當然僅僅是我個人看法，不一定有什么代表性，由于時間關(guān)系有一些問題不能講的很透，只能點到為止，有興趣可以會后詳細討論。我們醫(yī)院在江蘇的蘇北，江蘇是比較貧困的地區(qū)，有200多萬人口，我講的是一個中型醫(yī)院。公立醫(yī)院改革核心就是要改制度，改革就是“修剪”和“再造”，核心就是改制度，改變游戲規(guī)則。

　　應(yīng)該講三年以來，我們國家政府投了8500億，已經(jīng)取得巨大成就，我們醫(yī)療保障體系已經(jīng)覆蓋了13億人。我們新農(nóng)合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障水平在逐步提高，但是大家的滿意度還沒有預(yù)期那樣高，這是為什么？我們認為有幾件事情可能有關(guān)系。第一個就是我們衛(wèi)生資源分布在三年改革當中不平衡現(xiàn)象仍然沒有得到根本性解決，我們大力優(yōu)質(zhì)資源，我們大量優(yōu)秀人才仍然集中在大中型城市，我們廣大的農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥狀況仍然是存在的，有的地方還是比較嚴重的。第二，醫(yī)療衛(wèi)生這個領(lǐng)域里面有一個“價值規(guī)律失靈現(xiàn)象”，大家一談到醫(yī)療衛(wèi)生改革，一談到醫(yī)改成果往往用錢來衡量，醫(yī)療費用漲的快了不行，買高好，肯定是體制出問題了，肯定是公立醫(yī)院有問題了，肯定是醫(yī)生大檢查，大處方造成的。其實，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域里錢不是命，是沒有辦法進行一種固定的比例關(guān)系。你說多少錢可以買來健康，買來設(shè)備，不好說。有的時候從技術(shù)層面來分析，往往就會進入一個誤區(qū)。

　　第三個方面我們這三年講了改革要提高醫(yī)院的公益性，提高醫(yī)務(wù)人員的積極性，問題如何把這個平衡點找好。醫(yī)院的公益性好了，醫(yī)護人員積極性也高了。我覺得一個成功改革，應(yīng)該是政府、老百姓、醫(yī)療機構(gòu)三方面都感到滿意，或者相對滿意的狀態(tài)，這才是好，僅僅一個方面，兩個方面感到好都不行，都不是長久的。中國的醫(yī)改應(yīng)該講世界矚目。摩根銀行，世界衛(wèi)生組織，美國戰(zhàn)略研究中心都出了很多報告，都肯定了我們這三年改革進程階段性成果，給予積極性評價。

　　西方的改革進展明顯，我們實際上老百姓的事情，城市和農(nóng)村之間醫(yī)療服務(wù)差距逐步在縮小，基本實現(xiàn)醫(yī)改目標。但是，改革的重點，或者說難點，公立醫(yī)院改革現(xiàn)在進展很慢，是什么原因讓公立醫(yī)院改革舉步緩緩？望得遠、走得慢呢？市場經(jīng)濟下公立醫(yī)院的定位是什么呢？目前為止沒有人給出一個十分明確，很確切，醫(yī)療服務(wù)本身是一個準公共產(chǎn)品，很難有很準確定位，做到完全公平是不可能的事情，那個醫(yī)院就那一張床你住了別人就住不了，只能追求相對�，F(xiàn)在醫(yī)院事實上很多公立醫(yī)院，他是在市場運作，政府補貼根本就不到位。

　　我聽了上午幾個大醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在介紹他們經(jīng)驗，他們還感到有困難，下面基層醫(yī)院就沒日子過了，政府補貼是完全不到位，事實上他就是在按照市場經(jīng)濟方式運作。政府并不是一點不管醫(yī)療機構(gòu)，他也允許醫(yī)療機構(gòu)默許了一些醫(yī)院關(guān)于市場經(jīng)濟運作方式。剛才我們宋司長已經(jīng)介紹了，大家也已經(jīng)有所理解，以藥養(yǎng)醫(yī)的形成由來，當初也是政府權(quán)宜之計，只不過沒有控制好，現(xiàn)在已經(jīng)把負面作為得到極大地放大。

　　公立醫(yī)院并不是說我們公立醫(yī)院沒有公平性，事實上我們現(xiàn)在政府一些公益性，主要是有公立醫(yī)院來做，他在做這些事。但是，由于我們公立醫(yī)院定位不清楚，所以發(fā)展方向也不是很明白。很多公立醫(yī)院管理者都把眼前利益放在前面，盲目地追求醫(yī)院發(fā)展。所以，有句話年年日子不好過，到了年底回過頭來一看還不錯，大型醫(yī)院都在蓋房子，買設(shè)備，都在追求眼前的利益。那么大型公立醫(yī)院改革外部力量在哪里？第一，政府要求我們改革，另外老百姓反映看病難，看病貴，政府必須要進行解決。所以，公立醫(yī)院要進行改革，但是經(jīng)過這2、3年探索大家也都明白，看病難看病貴責(zé)任不全在公立醫(yī)院本身，是多方面原因造成，公立醫(yī)院只是其中一個環(huán)節(jié)。

　　所以，公立醫(yī)院應(yīng)該改革，內(nèi)部的問題為什么要改革？公立醫(yī)院自身運行出現(xiàn)了一些障礙，收入結(jié)構(gòu)在發(fā)生重大變化。我們過去是醫(yī)療服務(wù)，財政補助，藥品三塊，現(xiàn)在藥品這塊要逐步取消了，管理機制出現(xiàn)問題，分配機制也亟待改革，要適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展要求。現(xiàn)在我們各位基層醫(yī)院院長經(jīng)常感到很困惑，我們不知道要把這個醫(yī)院搞成什么樣子就是一個好醫(yī)院，也不知道我們怎么做，就是一個好院長。我們相關(guān)部門一會搞一個等級醫(yī)院評級，都爭先創(chuàng)優(yōu)三甲醫(yī)院，我不是說這些事情不好，都有很具體內(nèi)容，但是如何評價一個醫(yī)院，如何讓醫(yī)院有很好的發(fā)展目標與定位。所以，公立醫(yī)院改革推動力量望得遠，走的慢的原因，很多公立醫(yī)院院長不知道怎么做。

　　我談?wù)剬�幾個熱點問題的看法，第一個生吞活咽“以藥養(yǎng)醫(yī)生”不如強力規(guī)范“合理用藥、合理檢查、合理治療”。不合理用藥，不濫檢查，并不是簡單取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”就全部解決問題，我覺得不要一提到“以藥養(yǎng)醫(yī)”大家就痛恨要命，關(guān)鍵要如何知道合理的用藥，不要濫用，這關(guān)鍵問題。“以藥養(yǎng)醫(yī)”帶來的第二個問題，藥不養(yǎng)醫(yī)，誰來養(yǎng)醫(yī)？政府要在6個方面，醫(yī)療機構(gòu)進行推動，如果當?shù)刎斦�不拿錢投入，或者沒有錢投入，醫(yī)院怎么辦？藥品拿掉了，江蘇06年定的醫(yī)療服務(wù)價格多少年下來一分錢沒漲，藥品價格不斷漲，政府財政沒有投入，這種狀態(tài)還能維持多久。如果按照計劃2015年取消了“以藥養(yǎng)醫(yī)”，政府這塊又不到位，怎么辦？我覺得我們?nèi)鄙僖环N法律層面，行政約束。為什么他不欠教師工資呢？為什么教師的事情倒辦好了呢？我們沒有基本的法律來保障。

　　所以，政府可以不給你錢，如果有法律保障可以起訴你。所以，我覺得應(yīng)該盡快設(shè)立《衛(wèi)生法》，或者是《條例》，來保證醫(yī)院有法可依。但是現(xiàn)在不管從我們江蘇來說，或者其他地方來說，要指望政府完全大部分財政支持也是不現(xiàn)實的，上午我們鎮(zhèn)江的林局長也介紹了，政府養(yǎng)不起這么多醫(yī)療機構(gòu)，也養(yǎng)不好，也不可能。關(guān)于“以藥養(yǎng)醫(yī)”第四個方面，我們應(yīng)該換一套體系來評價我們“三合理”，用藥體系，所以付費制度改革，應(yīng)該講在這里面扮演一個非常重要的角色，但不是一個付費制度改革就可以把這個問題解決。

　　我認為上午各位專家都介紹了付費制度改革，應(yīng)該講很專業(yè)，很好。但是，沒有一種付費制度改革是完美的，他應(yīng)該是不斷變化。我覺得現(xiàn)在讓我們感受到的什么情況呢？大家都知道付費制度改革要醫(yī)保部門、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)大家進行協(xié)商談判，問題是付費制度改革制度基礎(chǔ)部分你沒有參與，他很強勢，他把各種政策都制定好讓你坐下來談判。我覺得應(yīng)該在初始階段醫(yī)療機構(gòu)就應(yīng)該參與這個過程，應(yīng)該與這個程序，另外醫(yī)改牽扯到千家萬戶，每個老百姓切身利益，應(yīng)該讓老百姓這種制度有一種參與，而不是有幾個專家，幾個領(lǐng)導(dǎo)，幾個部門在這說了算，我很贊成熊秘書長的觀點。我們現(xiàn)在講醫(yī)改，有的時候一些基礎(chǔ)性的制度沒有建立，你只是談到一種小缺口，一個角度來談醫(yī)改，就事論事，有的時候往往做不好。

　　我講的第二個觀點，我們公立醫(yī)院改革政府在結(jié)構(gòu)調(diào)整方面，這里面牽扯到衛(wèi)生部門，人社部門，人才機構(gòu)。但是各個部門在出臺政策的時候不去調(diào)，讓醫(yī)療機構(gòu)就感到很為難，比如我舉例，國家部門，我們?nèi)ツ晗奶斓臅r候發(fā)生過一件事情，江蘇一家部門在檢測機構(gòu)的時候，物價部門溝通，輸血前四項檢查爭論，大家沒有進行很好溝通，就導(dǎo)致政策不協(xié)調(diào)，讓我們下面具體承辦的人很為難。

　　另外藥品招標和基本藥品供應(yīng)出現(xiàn)嚴重問題，導(dǎo)致一些基本藥物現(xiàn)在市場上買不到。有一些最基本，最好用的藥找不到的，為什么？價格太低，藥廠不生產(chǎn)，這是一個細節(jié)問題，但是到我們具體醫(yī)療單位就造成一個天大的問題。還有一些財政上面的事情，各個部門大家到處補助，殘疾人要補助，轉(zhuǎn)業(yè)軍人要優(yōu)惠，兒童要優(yōu)先，誰給錢？都下到醫(yī)療機構(gòu)了，沒有人負責(zé)錢，沒有人管，全是醫(yī)療機構(gòu)買單，所以我們政府相關(guān)部門應(yīng)該統(tǒng)一協(xié)調(diào)。

　　第三個就是補供方完善體系，我們這個財政補供方實際上在一個體系介質(zhì)上有一些特殊行業(yè)，特殊部門政府給建立一個框架，用以保障這個體系是完整的，覆蓋所有人，人人享受平等的醫(yī)療體系，要完善這個體系建設(shè)�，F(xiàn)在醫(yī)院越建越大，過去1千張床位是大醫(yī)院，現(xiàn)在4，5千張床位多的是，但是這種大型醫(yī)院很壞占有很多資源，而且不要過多干預(yù)醫(yī)院經(jīng)營。我們最近老接到上面的指令，預(yù)約掛號，這么多條令下到醫(yī)院，這是醫(yī)院自己的事，你要達到醫(yī)院70%以上的人是預(yù)約來看病的，你管這些干什么？沒事干了嗎，我覺得沒有必要，這是醫(yī)院自己的事情不要過多干預(yù)，院長帶領(lǐng)醫(yī)院職工把來看病的病人都解決過了，至于用什么方式解決的，你管他干什么，難道醫(yī)改的事情還不夠多嗎，你都做到位了嗎。

　　第四點補需方，實事求是講我們各種資金支付能力還是很有效，并不是很完美。這幾年醫(yī)改三年，我們資金支付能力在飛速發(fā)展，老百姓所能享受到實際補償還是偏低的，遠比大家拿到的數(shù)字還要低�，F(xiàn)在有些東西醫(yī)保規(guī)定是不報銷的，所以你到各個大醫(yī)院看一看會發(fā)現(xiàn)一個奇怪現(xiàn)象，每個醫(yī)院都有自己舉辦的藥店，為什么？體外循環(huán)搞掉的，有些東西是通過其他途徑搞掉的。實際補償比還是有點偏低的，沒有達到，所以還是有問題的。付費制度改革還是公立醫(yī)院改革關(guān)鍵。有一些成熟先進制度沒有基本補償機制，比如冠心病放不放支架，現(xiàn)在大家都做好人，但是放完之后醫(yī)保中心不給醫(yī)院錢，給心臟病人一共6萬塊錢，碰上放兩個支架醫(yī)院賠死了，所以醫(yī)院沒有辦法承擔，實際上我們坑害了老百姓。

　　現(xiàn)在我們有很多規(guī)范，很多部門單品種付費，臨床住了很多，到下面推廣的時候阻力很大，什么原因？我覺得我們衛(wèi)生部門，和我們第三方付費部門還應(yīng)該增加密切聯(lián)系和溝通。舉例說明，如果我們第三方醫(yī)保部門必須要進臨床路徑，但是沒有很好協(xié)商溝通。

　　第四觀點付費制度改革勢在必行，也是重中之重，大家期望值也非常高。但是，我認為就像很多事情看法一樣，期望值不要太高。期望值太高之后，就很容易失望，失落，付費制度不要指望很好解決，或者怎么得就能解決，這里面復(fù)雜的很，如果這個事情這么好解決，全世界早就有一個固定辦法，所以大家期望值不要太高，應(yīng)該是一個動態(tài)，不斷改善調(diào)整，而且是有醫(yī)保衛(wèi)生行政部門，財政部門，醫(yī)療機構(gòu)共同參與讓老百姓參與其中，這樣才能逐步完善。我們醫(yī)院的做法就是堅持“以人為本”，提高醫(yī)療質(zhì)量，不管你怎么搞，醫(yī)院要以看好病，醫(yī)院如果把看好病都丟掉，這個醫(yī)院什么都完了，什么都不存在了。我們醫(yī)院的做法，我們從來不忌諱醫(yī)生是一個職業(yè)人，如果很反對，在一些場合上說不要把醫(yī)務(wù)人員收入掛鉤，認為你掛起鉤就會專門去做大處方，亂檢查，亂治療，問題你是管理部門，是怎么認識這件事情，怎么調(diào)控這件事情。

　　我講“馬草理論”，你這個草分在什么方向，馬就會往哪個方向走。比如藥品這方面，藥品再多不參與經(jīng)銷公司提成，沒有錢。而且關(guān)鍵要做大手術(shù)，我才給你績效獎勵，做小手術(shù)沒有，就把大醫(yī)院一些小病人，醫(yī)生做了沒有用，就自動動員到基層醫(yī)院治療去了。所以，我覺得用這一制度也是一個很好的做法。我們有一些關(guān)鍵指標來促進三合理，不要怕醫(yī)護人員太壞，關(guān)鍵管理人員怎么做，把關(guān)鍵指標都做到位，這個行為就逐步進行規(guī)范。我們也開展“病區(qū)助理”服務(wù)模式，是江蘇省全省進行開展，有效提高我們服務(wù)水平。大家到醫(yī)院去看，這個醫(yī)院里到處都是病人，擠的不像樣子，但是我們在江蘇省去年衛(wèi)生廳調(diào)查評級過程當中醫(yī)生，護士都滿意，老百姓也比較滿意，盡管條件不好。

　　這幾年我們醫(yī)院門診診療都在上升，滿意度也在上升。我們還進行文化建設(shè)，我們在講什么事情呢？我們非常注重醫(yī)護人員和病人溝通，這里面舉例說明，過去病人看好病送個旌旗給醫(yī)生，上面寫著醫(yī)書高明。我說這是不準確的，應(yīng)該是“醫(yī)述”，一個真正好醫(yī)生，應(yīng)該是一個溝通良好，醫(yī)療技術(shù)有效結(jié)合才讓病人感覺到好。包括我們衡量的“最美女護士”在報刊上也炒的很火熱，我就講到這里，謝謝。